2018年8月19日 星期日

沙士的政治問題



十五年前的沙士算完滿解決,但當中的教訓却不少,包括:失職、藥石亂投、官僚各自為政、庸官延誤、圍剿異已,凡此種種與今天無異。

基本認識

筆者已寫了一篇有關沙士的技術性文章作前設。沙士,無論以什麼方式傳染,受感染者有約有6.4天的潛伏期。在這段期間,患者沒有發燒跡象,其體內雖然開始複製病毒,但其病毒不會傳染。患者的最峰的傳染期約在第十天,但他約在第8.4( mean serial interval),開始進行人傳人。
淘大的沙士由代號為YY的染病者在314日和19日到淘大過夜觸發。YY有腹瀉,其糞便當然帶菌。沙士在糞便可存活7天。但問題是沖厠鹹水可以殺死病毒,和沖淡,依附在坑洞內的細菌只能活2天。
淘大的沙士期在321日開始,324日為高峰期,70多人入院。因而,淘大的沙士擴散等不到人傳人階段,其病毒基本上來自YY,而且,“SARS 1個人可以傳 3個人左右”。這是為什麼來自民間的流行病學專家吳錦祥醫生認為,在這短短的10天有第二個主動帶菌者。他推論為老鼠。

失職

在當時,沒有人可以證明老鼠會否受沙士感染至病,成為主動帶菌者,在其體內不斷繁殖細菌。
進行這種實驗需要很高級別,第三級生物實驗室,而香港當時已擁有這類實驗室(註一)。外國實驗室已在2004年證實了實驗室老鼠可受感染,並隨後不斷找到更多例子。但當中有一個微妙的問題,科學家一般是不會找街上的老鼠做實驗的,而且,這些老鼠太污穢,無法出口。這關鍵性實驗只能在香港進行,可是香港不做。

藥石亂投

由於沙士在早期連種菌也做不到,沒有先例,下錯藥不能過份指責。但與外國如加拿大等比較,其藥物治療(Pharmacologic Treatment of SARS: Current Knowledge and Recommendations)後果是相當嚴重的。
Twenty-nine patients (20%) were admitted to the ICU with or without mechanical ventilation, and 8 patients died (21-day mortality, 6.5%; 95% confidence interval [CI], 1.9%-11.8%). ----Great Toronto
ICU mortality ~25-50%----Hong Kong
由於對早期患者用皮質類固醇治療導致許多患者病病情惡化,本該不死的變為枉死(註二)
香港運用的高劑量或脈衝類固醇應只用作挽救療法,即已出現嚴重肺炎或更後期。沙士患者有3個可識別的致病階段,其持續時間不同,可能出現重疊。 這些階段是第一期的病毒複製,第二期的炎性肺炎和第三期的殘餘肺纖維化。
長期和高劑量皮質類固醇治療不單無效還會做成併發症,包括免疫系統失調,增加受感染機會,引致肺炎,真菌感染和“骨骷症”(香港12%)
In Hong Kong, around 12% (49 out of 418) of patients with SARS were found to have magnetic resonance imaging proven AVN of the hips and knees.
該指責的是醫管局在政府報告『汲取經驗,防患未然』仍然死撐。

官僚各自為政

楊永強與陳馮富珍互不通消息,楊永強與廖秀冬不和。楊永強很遲才知道沙士患者出現腹瀉。醫管局內的專業支援不足,但它又不信任中大的專家,認為他們不聽話。香港大學感染及傳染病講座教授及微生物學系系主任的袁國勇教授也不是政府團隊。
其早期數據只交給沈祖堯教授,但沈祖堯不是這方面專家。其沙士樣本延誤了一個月才送給外國專家。
總之一句話,政府高層在當時考慮政治,尤其是經濟影響,多於醫療。

庸官延誤

淘大沙士從開始至高峰(24)只有3天。庸官們在26日才洗太平地,在31 才出隔離令,在4 7 10 日,與淘大花園業主立案法團搞大清潔時,其疫情已過。
當中有一小插曲,陳馮富珍在331 日的內部會議中質疑疫情已過,下隔離令可能有問題。在當時的有殺錯無送過的氣氛下,她當然成了過街老鼠,但從事後的數字看,隔離令似乎對其發展曲線沒有影響。

圍剿異已

政府至今仍然不提老鼠可以是主動帶菌者,提出這質疑是吳錦祥醫生,當年本在北京發展其醫療業務,受其好友呼喚,回港組織了中大和小部份港大醫療專家,希望協助香港面對沙士危機,可是一頭栽進入政治旋渦。姑勿論其立論是否正確,他像孫悟空大鬧天宮,干擾了政府的算盤。
他在立法會的專責委員會中被廖秀冬帶頭圍剿,嘲笑他分不開家鼠和渠溝老鼠;曾浩輝醫生表示忘記了有否見過他,也在自已的作證中指吳的《刺血 針》報告引錯資料(3);艾勵新獸醫師認為吳博士的陳述書頗自以為是(4);食環署防治蟲鼠主任主管袁銘志當他做生意的(5)

對市民的教訓

雖則,若沙士重現,醫療人員的處理手法已大幅改進,應付有餘,但沙士事件對市民的政治教訓至今猶新。

A few controlled clinical trials of some of these therapeutic agents have been planned in case SARS re-emerges.
我們今天看到的沙中線、港珠澳大橋、豆腐渣工程等,其問題出現可能是很久以後的事。例如意大利塌橋,沒有人相信可以發生在第8 大經濟體系,其國內民間一直有聲音關注其安全問題,指責其缺乏保養。
現今的港人比15年前更不信任政府。我們更加需要這些吹哨人whistleblower。可是,對一般市民,容易被政府的宣傳洗腦。在歪理充道的香港,沒有人會理會細節。
最重要的教訓是:當事情涉及重大公眾利益,政府永遠不會說出事實及事實的全部,無論它是否民生(6),它的最終永遠是政治。
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備註

註一

: Risk Group 3
(high individual risk, low community risk)
A pathogen that usually causes serious human or animal disease but does not ordinarily spread from one infected individual to another, directly or indirectly. Effective treatment and preventative measures are available.
e.g.
SARS (8096 cases and 774 deaths 2002-3)
: So it is done in Bio Safety Lab Level 3
: Although Hong Kong only has laboratories with a maximum biosafety level of three,----2018 SCMP
: Biosafety Level 3 Laboratory - LI Ka Shing Institute of Health Sciences
: Since 1997, several biosafety level 3 laboratories have opened at two of the citys universities, while two government departments now have the capacity to do both laboratory and animal experiments. These too are part of the new labs network. “With this extra capacity has come more work; the capacity we have is heavily used,” Peiris says.
: 2002 - 2004, Department of Microbiology, University of Hong Kong

"Hong Kong University Research Centre for Emerging Infectious Diseases (HKURCEID)"

Assisted engineers and architects in the planning and oversight of construction of Biosafety Level 3 and 4 facilities for studies of high virulence influenza (particularly isolates from birds and pigs arising in China) and high risk diseases (including SARS) which included both laboratories and animal facilities (now commissioned as the Hong Kong University Research Centre for Emerging Infectious Diseases (HKURCEID)).
: 2005, Queen Mary Hospital, University of Hong Kong

"Consultant to Tysan Project Management for the design and construction of a BSL-3 laboratory in the Pathology Department, Queen Mary Hospital, University of Hong Kong"
: Similarly in 2003, when a scientist in Singapore became infected with SARS while researching West Nile virus, the authorities asked WHO to help investigate the case. A team of 11 experts from Singapore, WHOs Regional Office for the Western Pacific and CDC concluded that the contamination had been caused by lax biosafety practices, and recommended measures including national legislation for biosafety standards and a tracking system for transportation of infectious agents within Singapore and abroad.

註二

處理手法比較
Twenty-nine patients (20%) were admitted to the ICU with or without mechanical ventilation, and 8 patients died (21-day mortality, 6.5%; 95% confidence interval [CI], 1.9%-11.8%). ----Great Toronto





ICU mortality ~25-50%----Hong Kong



Antiviral therapy
Ribavirin was the most commonly used empirical antiviral agent for SARS. It is a broad-spectrum purine nucleoside analogue which inhibits both RNA and DNA viruses by interfering with nucleic acid synthesis. There is experimental evidence to show that it has immunomodulatory effects in the treatment of mouse coronavirus hepatitis 24. Subsequently, it was found that ribavirin has no direct in vitro activity against SARS-CoV 25. Higher doses given intravenously resulted in more frequent and severe adverse effects including haemolytic anaemia, elevated transaminase levels and bradycardia 13.
隨後,發現利巴韋林對SARS-CoV 25沒有直接的體外活性。靜脈內給予更高劑量導致更頻繁和嚴重的副作用,包括溶血性貧血,轉氨酶水平升高和心動過緩。




The management of coronavirus infections with particular reference to SARS
Samson S. Y. Wong  Kwok-Yung Yuen
Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 62, Issue 3, 1 September 2008, Pages 437–441, https://doi.org/10.1093/jac/dkn243

Published: 18 June 2008


SARS-CoV is not unduly resistant to chemical disinfectants (such as alcohols, sodium hypochlorite and povidone–iodine) and heat (such as 56°C for 60 min or 60°C for 30 min), but can survive in faecal and respiratory specimens for over 7 days at room temperature.

SARS的藥物治療

Ann Acad Med Singapore 2007;36:438-43

However, many patients worsened clinically despite receiving corticosteroid treatment, and higher doses or pulse steroid were required as rescue therapy. Three steroid regimens were commonly used
然而,皮質類固醇治療導致許多患者病病情惡化。高劑量或脈衝類固醇應只用作挽救療法。類固醇方案通常有三種方案。



Corticosteroids could potentially increase or prolong viral replication and worsen disease. Prolonged and high-dose corticosteroid therapy is associated with a number of complications including immunosuppression and opportunistic infections, particularly ventilator-associated pneumonia and even invasive fungal infections, and avascular necrosis (AVN)
皮質類固醇可能會增加或延長病毒複製並使疾病惡化。 長期和高劑量皮質類固醇治療與許多並發症有關,包括免疫抑制和機會性感染,特別是呼吸機相關性肺炎甚至侵襲性真菌感染和缺血性壞死(AVN
In Hong Kong, around 12% (49 out of 418) of patients with SARS were found to have magnetic resonance imaging proven AVN of the hips and knees.
Avascular necrosis (AVN), also called osteonecrosis or bone infarction, is death of bone tissue due to interruption of the blood supply
缺血性壞死(AVN),也稱為骨壞死或骨梗塞,是由於血液供應中斷導致的骨組織死亡
Steroids should not be used in the early phase of SARS, but rather as rescue therapy, as it may impair host viral clearance.
類固醇不應該用於SARS的早期階段,而應該用作挽救療法,因為它可能會損害宿主病毒清除率。

There are 3 identifiable pathogenic stages of SARS of varying duration, which may overlap chronologically. These stages are viral replication, inflammatory pneumonitis and residual pulmonary fibrosis.
Antiviral therapy may be considered during the viral replication phase. Immunomodulation therapy such as corticosteroids should be withheld until the second week to counteract the BOOP like phase, and pulse MP for patients with clinical deterioration manifested by persistent fever, worsening radiographic opacities, and hypoxaemic respiratory failure.
SARS3個可識別的致病階段,持續時間不同,可能按時間順序重疊。 這些階段是病毒複製,炎性肺炎和殘餘肺纖維化。
在病毒複製階段可以考慮抗病毒治療。 免疫調節治療如皮質類固醇應停止至第二週,以抵消BOOP(閉塞性細支氣管炎)樣期,並且對於臨床惡化的患者脈搏MP表現為持續發熱,惡化的放射照相混濁和低氧血症性呼吸衰竭。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3676866/
Antiviral therapy for URI was defined as treatment with rimantadine, amantadine, oseltamivir or zanamivir that was prescribed to treat influenza URI. M-2 inhibitors were considered only if used to treat influenza A infection. The timing of initiation of antiviral refers to the delay between the first positive influenza test and the first day of treatment. Time from onset of symptoms to treatment was not assessed because it could not be reliably done due to the retrospective nature of the study.
URI的抗病毒治療定義為用於治療流感URI的金剛乙胺,金剛烷胺,奧司他韋或扎那米韋治療。 僅在用於治療甲型流感感染時才考慮使用M-2抑製劑。
啟動抗病毒的時間是指第一次陽性流感測試和第一天治療之間的延遲。
從症狀發作到治療的時間沒有評估,因為由於研究的回顧性而無法可靠地完成。

註三

最後,我想說一點,我也拜讀過Dr NGLancet,即《刺血 針》內的報告。我自己發覺他有一些資料可能不大準確,因為他有4reference,都是引述一些報紙的。我曾核對有關資料,發現其實不大準確。譬如其中一個是reference 14,指 廚房的地上和廚房 的“sink盆”找到病毒,其實這並不正確。所以,可能由於資料上有所偏差,使研究結果出了問題。

註四

8.58 艾勵新獸醫師又向專責委員會表示,雖然吳錦祥博士或曾就這種新冠狀病毒可能引起的病理變化提出假設,但對於吳博士在其 “我 出現的病理 變化”,他認為吳博士的陳述書頗自以為是。

註五

梁劉柔芬議員: ……或者甚至乎那一類。但是,你在最初那10多分鐘,你的概念之中,或者是其他人在介紹的過程之中……概念之中,令你覺得吳博士為甚麼會在場……參與那個會議呢?
袁銘志先生:我不知道他是甚麼背景、甚麼身份,因為我不認識他。我最初以為他是做生意的,因為我不認識他,那個房間內有兩個人是我不認識的,即羅醫生和StephenNG。我有少許奇怪,就是為甚麼一個好像做生意的人會參與,提供意見呢?因為我記得局長好像問過他去北京,他說甚麼賣儀器的……我不是很記得了。
梁劉柔芬議員: OK
袁銘志先生:所以我是有少許奇怪,為甚麼他會在那裏提供意見,一個做生意的。

註六

Initial Shock to China and Hong Kong

We first calculate the shocks to the economies of mainland China and Hong Kong (SAR), which were hit most heavily by the disease, and then work out some indexes summarizing how these shocks are likely to occur in other economies. There are three main shocks, based on observations of financial market analysts about the existing data emerging from China and Hong Kong:5
  • A 200 basis-point increase in country risk premium.6
  • A sector-specific demand shock to the retail sales sector, amounting to a 15 percent drop in demand for the exposed industries in the service sector.
  • An increase in costs in the exposed activities in the service sector of 5 percent.
These shocks are then scaled to last only 6 months rather than 1 year.


2018年8月11日 星期六

沙士的鼠患問題


                     



“已有的事後必再有,已行的事後必再行,日光之下並無新事。”2003年沙士做成全球8千個病例,當中一成死亡。
15年前的沙士疫症讓人聞虎色變,很多人不願再提及此事,除了政府每年的“沙士英雄”勵志故事。
據聞,沙士當年出現寃案,有些搞錯了,不是沙士當沙士,人死後被燒掉,骨灰也不發還家人。
200310月因此而成立的衞生防護中心,似乎並沒有對沙士進行流行病學研究,反而,受影響較少的如美國,不斷研究老鼠會否受感染,和成為播菌元兇?這是因為,曾經發生過的,表示它可以再發生。而且,中國人喜歡吃野味的不文明作法,是促成沙士的原因。
本文只討論淘大個案,特別是受感染最嚴重的E座第七和第八號。

基本資料

沙士受感染者普遍在染病後兩日至七天內出現,但潛伏期可長達大約十天。淘大疫情起因是一位帶菌者在314日和19日到訪淘大和過夜。
沙士菌在腹瀉大便的存活期約為4天,在空氣中約為12小時,依附牆壁等約為12天。
沙士的人傳人的潛伏期( mean incubation period) 約為6.4天,由第一人傳至第二人的時間約為8.4( mean serial interval)
老鼠的受冠狀病毒感染的潛伏期約為25天。


官方的流行病學解釋

流行病學是研究衛生相關發展態勢或事件(包括疾病)的分佈及其決定因素,並將這項研究應用於疾病控制和其他衛生問題。
香港衛生署表示,“SARS 病如何傳播SARS 傳播主要途徑似乎為人與人之間的親密接觸(Close Contact)(註二)”這沒有錯,但老鼠呢?
廖秀冬不同意老鼠是淘大疫情的理由:
一‧老鼠不可能由食水管外壁撒尿污染食水,就算水管有裂縫,水的正壓會阻止細菌進入;
二‧老鼠若污染天台的食水缸,食水內的氯氣可殺菌;
三‧容易接觸到老鼠的垃圾收集站工人和食肆工人沒有受到感染。
因此,她認為老鼠帶菌的假設沒有科學根據。
淘大疫情的實際日期是321日,但楊永強在41 日才知道沙士病人會腹瀉和有機會透過污水渠傳播細菌(4)。政府的深入人心的解說至今沒變(5),但它刪除了它所說的世衛“證實”了它的“U形聚水管…  受污染污水道..天井氣效應”的2003516日報告
但當時,世衛文件(2003.11)只是提及(6),並無證實,香港政府的200310月的專家報告『汲取經驗,防患未然』也不同時提及世衛報告引述老鼠可能是主動帶菌者的學術論文。它只是“Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS)”,單是這點,也足以論斷『汲取經驗,防患未然』學術破產。
香港當年的流行病學專家是曾浩輝,廖秀冬受董建華委任(3)以個人專業身份調查沙士的傳播方式。廖秀冬八面玲瓏,唯一的敵人是楊永強。因此,她在20048月給立法會專責委員會的書面證供,附件二,代表了政府的流行病學上的認識。
一‧空氣傳播
由於疫情沒有傳播到商場等地,因此,不可能是透過空氣傳播。(即病毒透過較少水沬隨風飄散。
二‧固體廢物
E座低層住宅沒有因鞋底塵埃帶菌而受感染,因而不能觸發如此大型的疫情。
三‧污水渠
污水渠有表面的滲漏,居民表示時常嗅到異味。沙士細菌可在污水渠存活多久則要由衛生署提供資料。

假設A

病毒透過污水渠的水珠傳播。

假設B

天井的煙囪效應。20034月政府以染料沖下E7號與8號之間的污水渠,並無發現滲漏。但由於這批PVC喉已使用超過十年,政府不敢進行加壓測試。
200344日進行了煙霧測試,天井效應相當明顯。
政府在第13層釋放跟蹤氣體,在第33層測到已稀釋了100倍,而在第7層則量度不到。

假設C

U形聚水器問題。政府做了8個單位的U形聚水器檢查,發現當中的一個水乾。政府因而相信污水珠透過U形聚水器進入單位。(這明顯與政府報告『汲取經驗,防患未然』的疫情爆發期,E座大部份U型聚水器已乾涸有出入。)

假設D

沖涼房的抽氣扇將污水渠水珠抽進室內。

假設E

帶菌污水流到地底大水溝後,將細菌依斜井傳到其他座數。

她的結論

10.1 污水渠內的沙士細菌毫無可疑地( all with non –refutable reasons ) 透過水珠大量地傳向第一期的淘大居民。
10.2 水珠不會影響途人。假設符合E座的災情最嚴重,ABCD次之,F座不受影響的事實。
(筆者按,政府直至20048月並無做過沙士傳播的嚴謹鑑證。)

爭議核心

楊永強直至20041 還是堅持老鼠不會受沙士感染。這即是說老鼠不會在體內大量繁殖沙士病毒。
『以上調查結果顯示,老鼠並沒有感染或發病的跡象。政府在二○○三年四月十七日發表淘大花園爆發「沙士」的調查結果時說明在老鼠發現病毒,報告亦指出由於老鼠沒有感染或發病的跡象,因此報告的調查結果只帶出淘大花園的環境污染,以及在淘大花園的爆發中,蟲鼠極其量只是被動的載菌物體。』

吳錦祥假設

吳錦祥醫生認為老鼠是淘大疫情的元兇。吳錦祥醫生是流行病學專家,其大般意見為:“污水傳播最大的問題是病毒只能生存兩日,如何能在這麼短的時間令百多人染病?那要多少病毒才足夠?要知道最初十天得病的都是由腎病患者傳染的 primary case,不是人傳人的(因為不夠時間)。由地下的污水渠傳到別的單位和座數亦很難成立,淘大樓高36層,地下到最高點有100米,抽氣扇怎能有這樣大的吸力?如果病毒聚在樓下,那低層應較高危,但現實正好相反。8單位比7單位更高危也沒道理,因為8單位的污水渠和7單位是獨立的,要到地下才連接起來。總之如沒有 amplification,一個人不能排出那麼多病毒擴散那個遠。別的座數發病比E座遲2-4天,超過病毒生存期,因此是新鮮出產的,不是從腎病患者身上得來的。一旦病毒進入水中,再化成水滴(droplet) 幾乎不可能,再強的吸力也不能(這是簡單物理)傳播沙士的水滴都是生物製造的。
不平均應該是78少,因為8號渠沒有病毒(筆者找不到這記載),現在正好相反,可見和水渠傳毒無關。天井氣流根本無可能,因為dilution太多,而且怎樣解釋低幾層的78單位都有case。天井氣流只會升高,怎會下降?”
吳錦祥醫生堅持,搞清楚老鼠是主動還是被動帶菌者很重要。 如果是被動,即是手手腳腳帶有病毒,那數量不大,不能傳染很多人。如果是主動,即是老鼠受到感染,便可以在身體產生大量病毒,傳染很多人。老鼠受感染就會有抗體,除了在血液裏找到病毒,抗體是感染的唯一証據。但這些證據會隨著老鼠復原而在數月後消失。
他在42日,3日向楊永強、廖秀冬和董建華面陳意見,要求政府通知淘大居民關窗防鼠。其意見不受接納,遂於英國醫學雜誌《刺胳針》的20038月發表其研究。
他首先引用世衛報告,指出今次疫情不是由隨風飄浮帶病毒引爆。
吳錦祥醫生論證其老鼠主動帶菌 (rat vector )的假設理由為:
一‧沙士是由菓子狸變種傳給人的;
二‧淘大現場收集老鼠糞、猫、狗等動物被驗出帶菌;
三‧淘大人口密集,衛生環保局差;
四‧老鼠可透過污水渠爬入住戶;
五‧廁所,但不是睡房找到沙士,這應不是由住民做成的;
六‧淘大患者的病情與其他的不同,腹瀉和發病嚴重得多;
七‧冠狀病毒很容易變異。

吳錦祥醫生同時表示其假設有兩個版塊尚未完成:
一‧淘大捉到的4個老鼠沒發現受到沙士感染(sign of active disease)
二‧人傳鼠和鼠傳人的方法尚定清楚。
三‧這樣大量的爆發需要大量受感染老鼠作中介。

流行病曲線

吳錦祥進一步以流行病曲線支持其假設。“epidemic curves Ro 是第一代傳染的能力,即是一個患者可以傳給多少人 ,沙士是2-4,不算高。幾個不同Ro都不能reproduce 淘大的 epidemic curves,要加入老鼠才有點像樣。R1, R2, etc. 第一代一是死了,或入院,或復完,不會無限期傳染人的。第一波很少人傳人,因為時間要10天以上。--- hit or miss. 淘大有150戶人受感染,不須要很多老鼠。”

老鼠會否受感染?

袁銘志先生(食物環境 生署防治蟲鼠事務諮詢組防治蟲鼠主任主管):“呃,是。起碼那裏的情況,鼠患的痕跡應該比較多。”
李柱銘議員:“多過你們捕捉到的那些?”
袁銘志先生:“多過我所見到的。”
李柱銘議員:那如果老鼠可能是傳播SARS的媒體,你不去防範牠,豈非很危險?
袁銘志先生:當時在那個會議上(44),就沒有討論過要怎樣提供意見給市民,怎樣去防鼠之類,沒有討論過這一點。
曾浩輝醫生:“當時,---我們亦不知道在老鼠裏面會不會繁殖(病毒)。” (註七)

後來的證明(註八)


20047,老鼠腸中發現gRNA,更重要的是sgRNA,表明SARS-CoV在老鼠體內不斷複製。在受感染後的第28天,高抗體滴度支持老鼠是主動帶菌者。
The presence of gRNA and, more importantly, sgRNA in the lungs and intestines shows that SARS-CoV replicated in these tissues. Furthermore, the high neutralizing antibody titers on day 28 p.i. are supportive of an active viral infection.
20058,發現了老鼠用的沙士疫苗,但不能用在人的身上。
In summary, an inactivated SARS-CoV vaccine, produced with a technology that has a safety record established by immunizing hundreds of millions of persons, protects mice from challenge with SARS-CoV.
20068,在高劑量沙士下,老鼠開始在第2天出現病毒,在4天至8天內死亡;但在低劑量環境下,老鼠只會輕微體重減輕,脫毛,復原很快。
Importantly, despite significant weight loss, infected Tg+ AC63 mice eventually recovered from the illness without any mortality. The severity of the disease that developed in these transgenic mice—AC70 in particular—makes these mouse models valuable not only for evaluating the efficacy of antivirals and vaccines, but also for studying SARS coronavirus pathogenesis.
20071MA15病毒的可用性將增強SARS小鼠模型的使用, MA15感染會導致老鼠發病,死亡和肺部病變,支持老鼠主動向人類傳播沙士的假設。“
The availability of the MA15 virus will enhance the use of the mouse model for SARS because infection with MA15 causes morbidity, mortality, and pulmonary pathology.
20086,美國的棉花鼠  (Cotton Rat)有一品種不受感染,有一品種受感染,但只在成年老鼠中出現。

香港的老鼠品種與特區高官同類,容易受感染。後來的外國研究填補了吳錦祥醫生假設的缺少板塊(沒有一個來自香港)(政府已成立45千萬的研究基金---『防患未然』)
20047月的“Mice Susceptible to SARS Coronavirus”的論文,說明政府在20048月給立法會專責委員會的書面證供(附件二),若不是無知,就是隱瞞事實,也間接說明,立法會的專責委員會的胡鬧。

E座第七和第八號

政府在20036月的報告中看到,疫情明顯集中在第八號單位,是8 (73%)7 (42%),測試顯示E座四樓附近污水渠排氣管有洩漏問題,其後當局在該處發現一條顯眼大裂縫。而在這33層的E座,第七號第16層的下傳影響明顯地低於第八號。這是有空氣傳播論和老鼠論需要回答的問題。
待到世衛追蹤病毒時,淘大已經洗了太平地,“     世衛專家亦曾徹底在淘大花園受「沙士」影響的單位、單位之間的出口、走廊、天台、地下大堂及排污渠口進行測試,並未發現有「沙士」病毒的痕跡或有病毒基因的物質。”

公眾宣傳

政府在沙士期間一直呼籲民眾打開窗戶,讓空氣流通,絕口不提老鼠(8)。直至很後期,才輕描淡寫地提醒市民要防治蟲鼠。
衛生署在417日的主要報告中表示“而蟲鼠在這次疫潮中亦很可能只不過是病毒的被動載體。”

後記及補充

--沙士如何會停止我也不十分明白,不過正如伊波拉一樣,只要隔離帶菌的人和老鼠,沒有新的susceptible target 就會停止。
--老鼠不是健康帶菌者,他們會受到感染,不過不是大病,一個星期左右復完,之後就有抗體,不會再帶菌。
--老鼠病好了便再沒傳染性,個人衛生提高了也減輕社會傳染。沙士其實不是那麼高傳染性,比感冒還低。感冒都會過去,何況沙士?
--老鼠的活動範圍很小,不像人能通處走,你看淘大花園的感染局限於幾條公路之間,只有少數走到德福花園。
--老鼠不是大規模群居的,是一窩窩的。人傳人比老鼠傳人有效得多。淘大老鼠離不開淘大,因為四周有車道隔開。
--老鼠沙士抗體不是那麼容易化驗的,不能用人的抗體試劑,要特製的,吳醫生相信當時政府沒有這個能力,外國才有,亦不普及,買不到的。
當時的老鼠是漁農處的獸醫化驗的,吳醫生當時要求楊送老鼠血俾袁國勇驗,袁國勇也答應,但楊沒有做。袁國勇表示可到外國購買驗劑。
--沙士病毒存在野生動物之中,是偶然機會經果子狸和老鼠傳給人類。
--沙士病毒十分類似冠狀病毒,在當時,它的種菌十分複雜,因為它不能用人類的介體,當年只有港大實驗室有能力做,政府沒有這能力。
--糞渠內有大量病毒機會不大,因為常常會被沖走。而且沖厠鹹水都有加chlorine,可以殺死病毒。



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備註

註一

2008 June
Experimental studies were conducted to evaluate two species of cotton rats, Sigmodon hispidus and Sigmodon fulviventer, as a model for severe acute respiratory syndrome (SARS).
The results indicated that the cotton rat species, S. hispidus and S. fulviventer, were not a useful model for either SARS-CoV infection or disease. This observation was supported by the absence of any signs of illness, the failure to consistently demonstrate virus in the blood and tissues, and the absent of any notable histopathology. However, infected animals were capable of producing neuralizing antibodies against SARS-CoV, suggesting the serocon-version did occur.

The possibility that they died from SARS-CoV was excluded by the failure to detect virus in necropsied tissues using the Vero cell assay. In addition, a similar pattern of mortality was observed in the UTMB cotton rat colony. Of the 10 animals that survived until day 21 P.I., none showed signs of illness and blood samples taken on day 21 were negative for SARS-CoV antibody. No further experiments were performed with cotton rats from the UTMB colony because of the questionable health status of the colony.
Likewise, neutralizing antibody was not detected on day 21 post-exposure to 106 TCID50 of SARS-CoV, thus indicating that this species was not susceptible to infection using this dose of virus. In contrast, in two subsequent experiments, S. fulviventer became infected following exposure to the same dose of virus as indicated by the detection of antibody in animals on day 21 post-exposure to virus. Even though infection was demonstrated, none of the animals showed signs of illness, nor was there any conclusive evident of viral replication in selected tissues. The reason for the difference in susceptibility of the two species to SARS-CoV is unknown. The sex and age of the two species was the same. While the generation of the animals could have differed, the possible influence, if any, on susceptibility is unknown.

註二

2004 1 13

註三

廖秀冬博士告知專責委員會,在200341日的 委員會會議上,行政長官要求她盡快進行詳細調查,尋找可能導致疫症在E座擴 散的環境因素。 境運輸及工務局專責小組 200341日成立,在她領導下進行調查。該專責小組的成員包括環境運輸及工務局、環保署、機電署、渠務署及建築署的職員。

註四

發出搬遷令
8.24專責委員會察悉,曾浩輝醫生與多部門小組在2003331日再次到訪淘大花園。生署及環保署的職員進入E7號和8號的受訪單位檢查地台排水口。環保署及機電署在升降機槽進行氣流實驗,並收集環境樣本。據楊永強醫生所述,200341日早上,環境運輸及工務局局長廖秀冬博士向他表示,她轄下與生署職員協作的小組就E座升降機通風系統及污水排放系統得出一些初步調查結果。當廖博士把初步調查結果告訴他後,他感到事態不尋常,因為他在較早時候獲悉,部分沙士病人的糞便樣本在進行聚合鏈反應(下稱“PCR)測試後,對沙士冠狀病毒呈陽性反應。他們於是懷疑污水排放系統可能是導致沙士在E座垂直樓層擴散的原因。

註五

315日董建華在每周高官會議中表示,應每天向市民提供疫情訊息、應向市民提供預防指引、應向國際組織密切合作。

200310月的專家報告『汲取經驗、防範未然』引用418日的世衛意見表示:“U形聚水管…..天井氣效應…..有關研究找不任何流行病學或化學證據,證明綜合病的病毒可由空氣,水或受污染的京懸浮塵粒傳播。”

--- U形聚水管…  受污染污水道..天井氣效應…世衛一隊環境衛生專家小組曾為這個社區進行獨立調查,並於516日發表報告,亦證實上述報告

註六

Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS)

Peiris et al reported watery diarrhoea in 55 (73%) of 75 cases from the Amoy Gardens outbreak.3 The onset of diarrhoea occurred at a mean 7.5 days of illness with a maximum frequency of 6.3 stools per day. Diarrhoea was less frequent in other series; 38% of 138 SARS cases were associated with large volume diarrhoea at the Prince of Wales Hospital15 and 16% of 1315 cases on the Hong Kong SAR Hospital Authority database.
The transmission of SARS in the Metropole Hotel and the Amoy Gardens12 has been attributed in part to environmental contamination, with a possible animal vector19 contributing to the spread of the virus in the Amoy Gardens outbreak.
The Amoy Gardens outbreak The Amoy Gardens cluster is a "superspreading event".
40 The index patient in the Amoy Gardens outbreak was a 33-year-old man who lived in Shenzhen and visited his brother in Amoy Gardens regularly. He had chronic renal disease, which was being treated at the Prince of Wales Hospital. He developed SARS symptoms on 14 March 2003. On 14 March and 19 March he visited his brother who owned a flat in Block E of Amoy Gardens. He had diarrhoea at that time and used the toilet there frequently. His brother, his sister-in-law and two nurses who attended to him at the Prince of Wales Hospital subsequently developed SARS. Dry U-traps in bathroom floor drains provided a conduit for contaminated sewage droplets to enter households. A significant virus load had built up in the sewer system as an increasing number of SARS cases with diarrhoea excreted virus. Virus was aerosolized within the confines of very small bathrooms and may have been inhaled, ingested or transmitted indirectly by contact with fomites as the aerosol settled.
19 Ng SKC. Possible role of an animal vector in the SARS outbreak at Amoy Gardens. Lancet, 2003, 362:570–572.

註七

8.43廖秀冬博士向專責委員會表示,吳錦祥博士似乎對老鼠的認識甚少。例如他分不清溝渠老鼠和天台老鼠的分別。吳博士亦假設老鼠在水管上站 小便,因而令食水通過“滲透作用”受到污染。廖博士指出,由於水管表面並非半滲透薄膜,故不可能有任何“滲透作用”。她表示,這些是顯淺的常識,其他與會者似乎也對吳博士在會上的言論感到愕然。
8.44 曾浩輝醫生向專責委員會表示,他記不起有否出席200344日與吳錦祥博士舉行的會議,因為在疫症爆發的數月間發生了很多事情。”
艾勵新獸醫師又向專責委員會表示,雖然吳錦祥博士或曾就這種新冠狀病毒可能引起的病理變化提出假設,但對於吳博士在其陳述書中指“我向艾勵新獸醫師描述可能出現的病理變化”,他認為吳博士的陳述書頗自以為是。
曾浩輝醫生:“當時我們在看很多不同的可能性。我自己在當時,如果是說直至45日為止,我自己最相信的都是排污渠的問題,因為我們有些初步證據,就是把排污渠和SARS病的關係勾劃出來。老鼠方面,是其中一個可能性,我們一直都沒有抹煞,所以一直都做很多工作,進行調查,看看老鼠究竟在傳播SARS的作用是怎樣。老鼠當然是另外一個可能性。我自己個人覺得,老鼠的可能性是低一點,因為老鼠方面跟我們調查的觀察有少許出入,可以這樣說。無論在病發模式流行病學病發模式方面,又或者是我們和居民......直接問他們或者做問卷,問他們有沒有見過老鼠方面,再者加上我們食環署的同事親自到現場觀察老鼠方面,這三方面的證供似乎比較......老鼠的hypothesis是比較弱一點,我當時仍然認為排污渠會是第一位,可以這樣說。”
曾浩輝醫生:“呃......這個......我也解釋過老鼠糞便裏面如果找到病毒,並不代表牠是帶病毒的一個介體,可以這樣說。當時,我們未有證據顯示老鼠會將那個病毒放大很多很多倍,那個病毒,我們亦不知道在老鼠裏面會不會繁殖。所以,其實如果你說當排污渠出現問題,裏面有很多病毒的時候,如果你說有些、老鼠走過,沾了一些在身上,或者牠吃了一點,再排出來,這亦不奇怪。所以,就算你說在老鼠糞便裏面,找到一些SARS病毒的基因,我想如果你結合我們其他所描述流行病學方面、現場觀察方面和居民接觸方面得到的資料,我也仍然會將排污渠的可能性放在首位,而老鼠那個是低的。”

註八



The mice were assessed for clinical disease and weight loss. Subtle clinical disease was observed in some of the mice; four mice had ruffled fur for >3 days, including mouse 12, which had qualitatively high levels of gRNA and sgRNA in its lung (Figure 1B). No respiratory distress or diarrhea was observed throughout the study. The virus-inoculated mice tended to gain less weight than the mock-inoculated mice (Figure 2A). In addition, 3 of 15 mice lost 5%–6% body weight 3 days p.i., and 1 of 9 mice lost 6% body weight on day 7. Overall, six mice exhibited either mild clinical signs or weight loss throughout the study, while mock-inoculated mice remained unaffected. This finding suggests that SARS-CoV caused a subclinical infection or a very mild disease in mice.
Three SARS-CoV–inoculated and one mock-inoculated mouse were euthanized 3, 5, 7, 10, and 28 days postinoculation (p.i.).
However, S sgRNAs produced after entry were detected at 16 h and 5 d after SARS-CoV inoculation. Additionally, gRNA qualitatively increased after entry of the virus. In contrast, sgRNA was not detected in nonpermissive murine (L2) or human (MRC5) cell lines, and gRNA fell below detectable limits by 5 d.



These observations suggest that mice infected with MA15 die from an overwhelming viral infection with extensive, virally mediated destruction of pneumocytes and ciliated epithelial cells



High virus titers were detected in the lungs and brains of transgene-positive (Tg+) mice on days 1 and 3 after infection.
Lower virus titers were also detected in other tissues, including blood.
Importantly, despite significant weight loss, infected Tg+ AC63 mice eventually recovered from the illness without any mortality.



Generally, virus titers peak within 2 days after infection and are cleared within 7 days (8

註九

衛生署新聞稿
https://www.dh.gov.hk/tc_chi/press/2003/03_03_18.html




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 2003516         
抗炎行動
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世衛指環境因素引致淘大「沙士」擴散
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     世界生組織發表有關淘大花園3月底發生「沙士」大規模擴散的初步調查結果,指事件是由於多項環境及生因素不幸地同時出現而造成。

     調查報告亦指淘大花園樓宇結構符合國際標準,而受影響的樓宇設施再沒有發現「沙士」病毒。

環境生因素引致擴散

     環境衛生調查小組組長Heinz Feldmann今天發表調查報告時表示,淘大花園E3月底的不尋常爆發,可能由下列環境及生因素所造成:

.多個單位的U型聚水器長期乾涸,令聚水器喪失阻隔來自排污渠的「飛沬」的功能;

.在浴室門關上時,開動的浴室抽氣扇,可能會將「飛沬」從排污渠抽進浴室內;



.浴室抽氣扇開動時,可能將浴室內的「飛沬」帶到「天井」,令受污染的空氣透過打開的窗戶,進入相隔數層的單位;
.淘大花園E321日黃昏曾暫停廁所水供應達16小時,為8號單位出現裂縫的廁所水渠進行維修;此舉令排污渠水流減慢,助長「飛沬」在渠內的流動。

淘大結構達國際標準

     Feldmann表示,調查小組認為淘大花園的樓宇結構良好,符合國際標準,負責樓宇管理的人士亦符合專業水平。

     小組相信,只要住戶根據原先設計的原理使用排污系統,該系統能確保污物留在排污渠內。

     專家亦曾徹底在淘大花園受「沙士」影響的單位、單位之間的出口、走廊、天台、地下大堂及排污渠口進行測試,並未發現有「沙士」病毒的痕跡或有病毒基因的物質。

京華酒店「沙」毒已除
     此外,調查小組亦已完成有關國際京華酒店的調查,專家指酒店進行的消毒工作已有效將「沙士」病毒殺死;雖然仍能找到一些病毒的痕跡,但專家認為不會對人類健康及安全構成威脅。



     調查小組相信,國際京華酒店的擴散事件源自該酒店九樓的一名「沙士」病人,他在該樓層的電梯大堂將病毒傳播給其他人士。



     調查小組將於稍後完成一份全面的最後報告。


淘大花園爆發嚴重急性呼吸系統綜合症事件
主要調查結果
有關測試顯示污水渠並無滲漏,不過,測試顯示E座四樓附近污水渠排氣管有洩漏問題,其後當局在該處發現一條顯眼大裂縫。每當沖廁時,這條有裂縫的污水渠排氣管可能向天井排放帶病毒的液滴。
 衛生署
二零零三年四月十七日

In addition, tests detected leakage from a sewer vent pipe 2 at the 4/F of block E, and was confirmed by a large visible crack. The cracked sewer vent pipe could have emitted droplets carrying contaminated sewage into the light well every time a toilet was flushed.
排放系統 計。